FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ONLINE
UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA


A. IDENTITAS PENDAFTAR


ID PENDAFTAR : 1637219344
NAMA : HASYIM ASYHARI
TTL : BANTUL,22 MARCH 2000
NPM : 18144500015
PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN LUAR BIASA
JENIS SERTIFIKASI : ACTION PROGRAM
STATUS : DIVERIFIKASI

B. PERNYATAAN


1. Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar.
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya tentang data yang saya isikan.
3. Apabila ada kesalahan pengisian data yang berakibat pada kesalahan data sertifikat, maka itu murni kesalahan saya.


Yogyakarta, 29 November 2021
Pendaftar




(Hasyim Asyhari)
NPM. 18144500015


Kepala PPTIK


Aditya Wahana, S.PD.T, M.Kom
NIS. 198504242016041005

NB:


1. Jika ada kesalahan input data / bantuan lainnya hubungi WA 081325719890 (PPTIK) atau langsung ke PPTIK Gedung C lantai 4