FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ONLINE
UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

A. IDENTITAS PENDAFTAR

ID PENDAFTAR : 1637228987
NAMA : MUHAMMAD KHIDIR BAIHAQI
TTL : BANTUL, 18 JANUARY 2000
NPM : 18144400015
PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN SEJARAH
JENIS SERTIFIKASI : ACTION PROGRAM
STATUS : DIVERIFIKASI

B. PERNYATAAN

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar.
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya tentang data yang saya isikan.
3. Apabila ada kesalahan pengisian data yang berakibat pada kesalahan data sertifikat, maka itu murni kesalahan saya.

Kepala PPTIK

Dr. Ferra Arik Tridalestari, S.T., M.T.
NIS. 198601152021102005

Yogyakarta, 12 July 2025
Pendaftar

(Muhammad Khidir Baihaqi)
NPM. 18144400015

NB:

1. Jika ada kesalahan input data / bantuan lainnya hubungi WA 081325719890 (PPTIK) atau langsung ke PPTIK Gedung C lantai 4