FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ONLINE
UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

A. IDENTITAS PENDAFTAR

ID PENDAFTAR : 1637229147
NAMA : MUHAMMAD WIDYANTO
TTL : JAKARTA, 21 APRIL 2000
NPM : 18144400017
PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN SEJARAH
JENIS SERTIFIKASI : ACTION PROGRAM
STATUS : BELUM DIVERIFIKASI

B. PERNYATAAN

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar.
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya tentang data yang saya isikan.
3. Apabila ada kesalahan pengisian data yang berakibat pada kesalahan data sertifikat, maka itu murni kesalahan saya.

Kepala PPTIK

Dr. Ferra Arik Tridalestari, S.T., M.T.
NIS. 198601152021102005

Yogyakarta, 19 September 2025
Pendaftar

(Muhammad Widyanto)
NPM. 18144400017

NB:

1. Jika ada kesalahan input data / bantuan lainnya hubungi WA 081325719890 (PPTIK) atau langsung ke PPTIK Gedung C lantai 4