FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ONLINE
UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

A. IDENTITAS PENDAFTAR

ID PENDAFTAR : 1637315191
NAMA : WIWIT YULIANI
TTL : CILACAP, 27 JULY 1999
NPM : 18144100057
PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN MATEMATIKA
JENIS SERTIFIKASI : ACTION PROGRAM
STATUS : DIVERIFIKASI

B. PERNYATAAN

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar.
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya tentang data yang saya isikan.
3. Apabila ada kesalahan pengisian data yang berakibat pada kesalahan data sertifikat, maka itu murni kesalahan saya.

Kepala PPTIK

Dr. Ferra Arik Tridalestari, S.T., M.T.
NIS. 198601152021102005

Yogyakarta, 12 July 2025
Pendaftar

(Wiwit Yuliani)
NPM. 18144100057

NB:

1. Jika ada kesalahan input data / bantuan lainnya hubungi WA 081325719890 (PPTIK) atau langsung ke PPTIK Gedung C lantai 4