FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ONLINE
UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA


A. IDENTITAS PENDAFTAR


ID PENDAFTAR : 1637749022
NAMA : ADI RANTO TELONG SEGORO
TTL : BIMA,2 MAY 1993
NPM : 18144400040
PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN SEJARAH
JENIS SERTIFIKASI : ACTION PROGRAM
STATUS : DIVERIFIKASI

B. PERNYATAAN


1. Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar.
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya tentang data yang saya isikan.
3. Apabila ada kesalahan pengisian data yang berakibat pada kesalahan data sertifikat, maka itu murni kesalahan saya.


Yogyakarta, 09 December 2021
Pendaftar




(Adi Ranto Telong Segoro)
NPM. 18144400040


Kepala PPTIK


Aditya Wahana, S.PD.T, M.Kom
NIS. 198504242016041005

NB:


1. Jika ada kesalahan input data / bantuan lainnya hubungi WA 081325719890 (PPTIK) atau langsung ke PPTIK Gedung C lantai 4