FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ONLINE
UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

A. IDENTITAS PENDAFTAR

ID PENDAFTAR : 1767973298
NAMA : TINA ARYANI
TTL : MAGELANG, 19 AUGUST 2002
NPM : 22166100017
PROGRAM STUDI : GIZI
JENIS SERTIFIKASI : EPT
STATUS : BELUM DIVERIFIKASI

B. PERNYATAAN

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar.
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya tentang data yang saya isikan.
3. Apabila ada kesalahan pengisian data yang berakibat pada kesalahan data sertifikat, maka itu murni kesalahan saya.

Kepala Pusat Bahasa UPY

Rudha Widagsa, Ph.D.
NIS. 198501022013101001

Yogyakarta, 13 January 2026
Pendaftar

(Tina Aryani)
NPM. 22166100017

NB:

1. Jika ada kesalahan input data / bantuan lainnya hubungi Telegram 081325815705 atau langsung ke UPT bahasa Gedung C lantai 4